Присоединиться — Наставник

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Адрес регистрации *

Адрес фактического проживания *

Совпадает с адресом регистрации

Контактный телефон *

Электронный адрес *

Дата рождения *

Вероисповедание *

Гражданство РФ * Да Нет

Как вы оцениваете своё состояние здоровья? *

Имеете ли вы серьёзные заболевания? Если да, укажите, какие.

Укажите место вашей работы на данный момент:

Название организации *

Контактная информация (телефон, адрес) *

Должность *

Исполняемые обязанности *

Укажите ваш текущий рабочий график *

Чем вы любите заниматься в свободное время? *

Семейное положение *

Пожалуйста, укажите членов вашей семьи:

Пожалуйста, укажите ваш текущий и предыдущий опыт работы с детьми (оплачиваемая работа, волонтёрская деятельность и т.д.)

Вы хотите участвовать в Программе Наставник в качестве: *

Почему вы хотите стать наставником (волонтером/партнёром)? *

Какие качества вашего характера, особенные знания, навыки и т.д., могут , по вашему мнению, помочь становлению и развитию ребёнка-сироты? *

Как бы вы описали (охарактеризовали) сами себя? *

Почему вы хотите помогать ребёнку-сироте? *

Какие ваши ожидания от ребёнка, с которым вы хотите взаимодействовать?

Возраст *

Пол *

Насколько важным для вас является характер ребёнка (внешний вид, поведенческие особенности)? *

Как часто вы сможете навещать ребенка в учреждении? *

Согласны ли вы взаимодействовать с ребёнком, имеющим функциональные ограничения или особенные потребности? * Да Нет

Употребляете ли вы алкоголь? Если да, то как часто? *

Употребляете ли вы табачные изделия? *

Употребляете ли вы психотропные вещества? Если да, укажите какие. *

Употребляли ли вы наркотики? Если да, укажите, какие, и как давно. *

Были ли вы осуждены за преступления, связанные с унижением человеческого достоинства, вовлечением детей в незаконную деятельность, жестоким обращением с детьми, сексуальными посягательствами любого рода, пренебрежением ребёнка и т.д.? Если да, пожалуйста, объясните. *

Были ли вы ранее лишены родительских или опекунских прав? Если да, пожалуйста, конкретизируйте. *

Согласны ли вы по необходимости заполнять отчёты о проделанной совместно с ребёнком деятельности (1 раз в неделю)? * Да Нет

Разрешаете ли вы использовать ваши фотографии и комментарии, сделанные в процессе вашего участия в Программе, на информационных носителях Проекта, с целью популяризации идеи Наставник? * Да Нет

Откуда вы получили информацию о Программе Наставник и необходимости помощи детям – сиротам? *

Я понимаю цели Программы Наставник и обязуюсь следовать разработанным индивидуальным планам, предложенным мне координатором (с учётом оценки потребностей детей-сирот), а также соблюдать конфиденциальность по любой личной информации о ребёнке, которая может стать мне известной.

я обязуюсь сообщать координатору Программы об изменениях в моём графике (при невозможности присутствовать на запланированных ранее мероприятиях) или состоянии моего здоровья.
я обязуюсь не покидать территорию учреждения вместе с ребёнком, без ведома и разрешения дирекции и координатора.
я обязуюсь действовать исключительно в интересах ребёнка, способствуя его всестороннему развитию, получению образования и подготовке к самостоятельной жизни.

Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является правдивой и полной. Также даю согласие на проверку данных, указанных в данной анкете.

Проект Наставник обязуется соблюдать конфиденциальность предоставленной волонтёром информации.

Я даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

1. Общие сведения:

2. Состояние здоровья:

3. Образование:

4. Трудоустройство:

5. Интересы, хобби:

6. Семейное положение:

7. Опыт работы с детьми:

8. Пожалуйста, как можно подробнее ответьте на следующие вопросы:

9. В целях соблюдения прав и интересов ребёнка (в том числе его безопасности и здорового развития) мы просим вас сообщить нам следующее:

Личное заявление:

Согласие на обработку персональных данных: